生產(chǎn)者：               □同上

地址：               □同上

聯(lián)系人：   □同上

聯(lián)系方式：      □同上

生產(chǎn)企業(yè)：             □同上

地址：               □同上

聯(lián)系人：   □同上

聯(lián)系方式：      □同上

申請(qǐng)類(lèi)型

□初始認(rèn)證

□擴(kuò)大范圍（新增產(chǎn)品）

檢驗(yàn)類(lèi)別

□型式試驗(yàn)

□其它

檢驗(yàn)依據(jù)

CCCF-CPRZ-17：2019《消防類(lèi)產(chǎn)品認(rèn)證實(shí)施規(guī)則 火災(zāi)防護(hù)產(chǎn)品 防火材料產(chǎn)品》

GB 12441-2018《飾面型防火涂料》

序號(hào)

產(chǎn)品名稱(chēng)

型號(hào)規(guī)格

樣品數(shù)量

生產(chǎn)日期

1、申請(qǐng)人按認(rèn)證規(guī)則、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)等要求，根據(jù)產(chǎn)品實(shí)際申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)。認(rèn)證委托人已清楚了解認(rèn)證規(guī)則要求，自行承擔(dān)因不實(shí)申請(qǐng)?jiān)斐傻囊磺泻蠊?/span>

2、認(rèn)證委托人承諾本次所送檢的檢驗(yàn)樣品均為生產(chǎn)企業(yè)自行生產(chǎn)，保證提供的相關(guān)樣品、配件及一切資料真實(shí)、完整、合法、有效，未侵犯任何第三方權(quán)益，如有侵權(quán)，一切責(zé)任由認(rèn)證委托人承擔(dān)。

3、認(rèn)證委托人承諾送檢樣品與提供的送檢資料完全一致。

4、退樣只針對(duì)非破壞性試驗(yàn)樣品或剩余樣品，不包括因檢測(cè)報(bào)廢的樣品。

認(rèn)證委托方簽字或蓋章：

                        申請(qǐng)日期：